Недостатки, выявленные в нашем деле

Раздел находится в разработке.

В ходе нашего дела, выявлены следующие недостатки, которые я хотел бы исправить в память о Феде:

Система рисования врачами результатов анализов
Сразу после изъятия базы 1С я (8 марта) я написал ходатайство на изъятие копии базы МИС Медиалог. Это медицинская база, в которой врачи ведут свои дневники. Дело в том, что я увидел в таблице с анализами , что номера анализов с предполагаемыми исправлениями сильно отличаются от остальных номеров (они относятся к разным биоматериалам, заявки сделаны в один день – в день смерти и одобрены одним врачом-клиницистом Мухиной). Я думаю, что это система, по которой врачи прикрывают свои ошибки. Я предполагаю, что заявки с этими номерами заводятся в день смерти ребенка, и потом спустя некоторое время врачи думают, как им обосновать смерть и рисуют там что хотят. Это предположение можно проверить если сопоставить две базы Лабораторную (ЛИС) и медицинскую (МИС) по смертям детей в декабре 2019 года. Если в день смерти ребенка, который умер в декабре 2020, у него стоят результаты анализов из этого пула номеров – значит это система рисования результатов, которой врачи себя прикрывают. По данному вопросу, я много раз писал следствию ходатайства с обоснованием почему надо аналогично изъять копию базы МИС Медиалог, но ничего не было сделано((((((
Технически проблем не было, я достал сервер с легальным софтом, на котором можно было развернуть и ЛИС и МИС одновременно. По серверу правовые проблемы были разрешены. Остались другие правовые проблемы: как мне стороннему человеку получить доступ к результатам других детей, это нарушение закона о персональных данных, а следователи, которые имеют право, в этих IT вопросах не разбираются.
Тут еще есть одна проблема - больница сразу не выдает данные. Мы не сразу со следователем получили доступ к результатам анализов - Больница говорит: "Нам нужна неделя, чтобы подготовить для Вас информацию".
Отсутствие сегрегации и независимости источников данных
Также я просил в ходатайствах с самого начала получить результаты из портала ЕМИАС. Следователь мне сказала, что отправила запрос, но ей не ответили. Я много раз повторно в ходатайствах просил ее получить эту информацию. В марте я был на приеме у Р. К. Бакаляра (руководителя следственного отдела по ЦАО ГСУ СК), он обещал, что «параллельно надо истребовать эту информацию». Я предполагаю, что информацию с ЕМИАС получили очень поздно, так что логов уже в ней нет. Информация с портала ЕМИАС, включает в себя:
  • результаты анализов
  • дневники врачей,
  • логи (время и дата когда они поступили в ЕМИАС).
Логи, допустим, мы профукали, они долго не хранятся, но получив результаты анализов мы могли бы сопоставить их с уже выданными. Может быть и хорошо, что у нас не получилось достать информацию из ЕМИАС (будем на это обстоятельство ссылаться), потому что есть вероятность, что мы бы не обнаружили расхождения, потому люди выдавшие результаты анализов и специалисты ЕМИАС сидят в одном помещении за соседними столами – они согласованно могут выдать одни и те же результаты анализов. Исправить это обстоятельство мы не можем, но хотя бы написать в СМИ об отсутствии сегрегации двух источников, которые должны быть независимы, наверное имеет смысл. Власть ЕМИАС сделала для себя (видимо чтобы рядовые врачи не обманывали руководство больницы), но по отношению к потерпевшим больница и ЕМИАС могут выступать согласованно. Это как в школе "звонок - для учителя", "не для Вас делали".
Исправление результатов анализов в 1С
Вот эта тема, которую мы реально с привлечением СМИ могли бы подвинуть и сделать так, чтобы исправлений анализов в России больше не было. На сайте закупок в открытом доступе мною было обнаружено техзадание на технологическое сопровождение Лабораторной системы «Алиса» в 2019 году. Конкурс был выигран компанией «Лабораторный проект» (аффилированная с компанией Гален). Я проанализировал разные конкурсы и от других заказчиков на ЛИС «Алиса» тоже: они все сильно отличаются друг от друга. Есть ТЗ, которые идеально написаны по всем принципам IT-безопасности. ТЗ, написанное Морозовской больницей, похоже, что писал технарь, старой закалки, использующий местами некомпьютерную терминологию. Вот что написано в п. 2.4.2.2.1. Требования к методическому обеспечению эксплуатационных мероприятий (не хухры-мухры).
technicalOrder
Рисунок 7 Цитата из технического задания в конкурсной документации на ЛИС на сайте госзакупки
Я долго обдумывал и перечитывал ТЗ. Из этих требований следует две вещи:
  • Предоставить доступ сотрудникам Морозовской больницы к системе контроля версий (+обучить).
  • Продемонстрировать сотрудникам Морозовской больницы, что в системе контроля версий можно делать изменения (изменять «изменяемые компоненты»)
Только есть одна загвоздка: не существует «изменяемых компонент» в системе контроля версий. Их не должно быть там вообще. Как можно и для каких целей изменять историю результатов анализов – там ничего нельзя менять. История данных существует, чтобы фиксировать и задним числом можно было разобраться кто и когда вводил какие данные. Зачем там что-то менять? – только в случае, если надо скрыть, что конкретные анализы были исправлены. Продукт ЛИС «Алиса» разработан на Платформе 1С. Я посвятил 4 месяца изучению Платформы 1С по разным источникам.
Я считаю, что У 1С должно быть специальное отраслевое решение для лабораторий и медицинских учреждений – чтобы нельзя было менять историю результатов анализов и дневников (в терминах 1С «версионирование документа»).
Я сейчас готовлю, уже почти подготовил вопросы от следствия к фирме-правообладателю платформы 1С. Это сложно, это большая работа. Фирма 1С отвечает очень строго, пристрастно – если видят любые отклонения от привычных им терминов, они тут же не понимают о чем идет речь, они меня предупредили. Все должно быть с иголочки выверено. Я до конца эту работу не довел, и следователю не отдал, потому что, во-первых, требуется давать подписку о неразглашении при ознакомлении с материалами проверки, чего я не собираюсь делать, потому что у меня должны быть развязаны руки, чтобы отвечать больнице в случае необходимости. Во-вторых, я краем глаза видел в УПК, что доказательства собранные в ходе следствия нельзя использовать в суде (получается это уже не мое расследование, а доказательства собранные следователем, с которыми я даже без подписки о неразглашении даже ознакомиться не смогу, не то что где-либо использовать). А в-третьих, потому что:
Экспертизу делает то же самое ведомство, которое виновато в преступлении
Теперь мы уже знаем как это получилось , что следователь отдала все материалы проверки "в полном объеме" виновному ведомству - в нашем случае это Департамент Здравоохранения города Москвы, который одновременно является:
  • Учредителем Морозовской больницы (согласно ЕГРЮЛ, инн 7705039232)
  • Субъектом, осуществляющим функции и полномочия учредителя учреждения (согласно Уставу, утв. приказом Хрипуна №112 от 21.02.17)
  • Уполномоченным органом ЕМИАС (Постановление Правительства Москвы от 20 января 2015 года, №ПП-16)
При этом все мои ходатайства, в которых я подсказываю следователю как подтвердить наши показания, включая немедицинского характера, были переданы экспертам Министерства здравоохранения города Москвы будучи материалами проверки. Т. н. эксперты тянули дело как могли, и достаточно продолжительное время оригиналы материалов проверки, базы данных МИС Медиалог и портал ЕМИАС находились в руках одного ведомства. Получается человек приносит данные следователю, в надежде расследования, а он отдает их заинтересованному ведомству, которое может легко подготовиться к найденной непроверенной информации или исправить материалы во всех источниках в нужных местах, а большие сроки им нужны чтобы скрыть результаты изменений. Мне следователь сказала, что такой порядок экспертизы установлен государством, которому нужно доверять.
Вы подаете заявление в суд и терпеливо ждете даты приглашения на сайте www.mos-gorsud.ru
В итоге там появляется сообщение что суд прошел в отсутствие заявителя. Судья рассмотрел и Вам отказал. У нас первые два суда первой инстанции именно так и прошли. Адвокат говорит, что это зависит от суда: в каких-то судах, например, в Таганском это есть. В других судах якобы этого нет.

Популярные сообщения